WCZEŚNIAK

Termin wcześniactwo został wprowadzony przez Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia w 1950 roku. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia za noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka) uważa się dziecko urodzone po 22. tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. Przez pojęcie skrajne wcześniactwo rozumie się noworodki urodzone przed 32. tygodniem ciąży. Użyteczny w praktyce medycznej jest podział grupy wcześniaków, w którym jako kryterium wykorzystuje się parametr bardziej dostępny niż czas trwania ciąży, a mianowicie masę ciała noworodka. Zgodnie z tym wśród dzieci przedwcześnie urodzonych wyróżnia się:

• noworodki z małą masą ciała (ang. low birth weight – LBW) – poniżej 2500 g,

• noworodki z bardzo małą masą ciała (ang. very low birth weight – VLBW) – poniżej 1500 g,

• noworodki ze skrajnie małą masą ciała (ang. extremely low birth weight – ELBW) – poniżej 1000 g.

Niekiedy wśród noworodków ELBW wyodrębnia się podgrupę ILBW (ang. incredibly low birth weight) – dzieci z niewiarygodnie małą wagą urodzeniową – od 500 do 750 g. Zdarza się obecnie, że udaje się utrzymać przy życiu nawet noworodki ważące mniej niż 500 g z ciąż trwających krócej niż 23 tygodnie. Wcześniaki takie określa się mianem noworodków płodowych (ang. fetal infant).

Częstość porodów przedwczesnych jest różna w poszczególnych krajach, między innymi w zależności od dochodu narodowego (a więc także i zamożności mieszkańców), dostępności i skuteczności opieki medycznej, świadomości zdrowotnej kobiet. Istotny wpływ mają także programy profilaktyczne. W Polsce współczynnik porodów przedwczesnych zmniejsza się systematycznie, lecz nadal nie osiągnął poziomu najwyżej rozwiniętych krajów europejskich. Częstość występowania wcześniactwa wynosiła w 2000 roku 6,1%, zaś skrajnego wcześniactwa około 1,5%.

Poród przedwczesny może być wynikiem wielu mechanizmów. U około 30% przypadków przyczyna nie jest znana. Przyczyny wcześniactwa dzieli się na:

• zależne od matki – tu między innymi choroby infekcyjne (bakteryjne, wirusowe), pasożytnicze, zatrucie ciążowe, stany zapalne narządów rodnych, ciąże mnogie, bardzo młody (poniżej 18. roku życia) i starszy (powyżej 30. roku życia) wiekpierwiastek, nieodpowiednie warunki życia, pracy i higieny, niewłaściwe odżywianie czy brak bądź niewłaściwa opieka w okresie ciąży,

• zależne od płodu i/lub od matki – na przykład ostre i przewlekłe zakażenia płodu (bakteryjne, wirusowe), choroby pasożytnicze lub wady rozwojowe płodu,

• związane z zaburzeniami łożyskowymi i inne – łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie się łożyska, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zawały łożyskowe, guzy łożyska i macicy, skurcz lub niedrożność naczyń doprowadzających, niedrożność naczyń pępowinowych, zaburzenia w syntezie hormonów łożyska.

Za najczęstszy powód porodów skrajnie wczesnych (a więc przed 28. tygodniem ciąży) uważa się infekcje wewnątrzmaciczne i infekcje wtórne.

Stwierdza się, że wcześniactwo jest główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej noworodków (80%) oraz w połowie przyczyną odległych powikłań neurologicznych. Wynika to z faktu, iż sytuacje, w których do przedwczesnego porodu dochodzi z przyczyn „matczynych”, a płód, mimo iż niedojrzały, jest jednak zupełnie zdrowy, zdarzają się stosunkowo rzadko. Częściej wcześniak nie tylko jest obciążony niedojrzałością, lecz także współwystępującymi patologiami (np. zakażeniem wrodzonym czy wadą wrodzoną). Mimo tak wysokiego ryzyka w Polsce obecnie przeżywa ok. 63% dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży.

Grupa dzieci przedwcześnie urodzonych uważana jest za szczególnie zagrożoną nieprawidłowościami rozwojowymi. Wynika to z faktu, iż 95% uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dokonuje się w okresie płodowym i noworodkowym, a liczba powikłań obserwowanych w pierwszych tygodniach życia jest odwrotnie proporcjonalna do dojrzałości dziecka przy jego urodzeniu. Rozmiary i nasilenie tych zaburzeń największe są u dzieci z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. Przykładem może być wyższe ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego u wcześniaków. Wśród głównych następstw neurologicznych i neuropsychologicznych notowanych u dzieci urodzonych przedwcześnie w literaturze przedmiotu wymienia się następujące zespoły diagnostyczne:

• mózgowe porażenie dziecięce – diagnoza stawiana w pierwszych miesiącach życia,

• patologia wzroku – diagnoza stawiana w pierwszych tygodniach i miesiącach życia,

• patologia słuchu – wykrywana od urodzenia,

• encefalopatia sprzężona – diagnoza w pierwszych tygodniach i miesiącach życia,

• patologia poznawcza i emocjonalna – diagnozowana zazwyczaj w 2. roku życia,

• cechy autystyczne – początek przed 30. miesiącem życia,

• trudności poznawcze i psychopedagogiczne w szkole – zespół minimalnych zaburzeń czynności mózgu, zaburzenia somatognostyczne mowy, zaburzenia uwagi, niezgrabność ruchowa – rozpoznanie około 4. roku życia,

• opóźnienie rozwoju umysłowego (najczęściej łagodne),

• trudności psychopedagogiczne w szkole – jako konsekwencja trudności poznawczych i emocjonalnych, specyficznych zaburzeń mowy i opóźnienia rozwoju somatognozji, także trudności przystosowania się w rodzinie i szkole.

Zaznacza się, iż obecnie zmniejsza się w populacji odsetek wcześniaków z poważnymi uszkodzeniami neurologicznymi, choć nadal wskaźnik ten jest wyższy od 2 do 5 razy niż w populacji dzieci urodzonych o czasie z prawidłową wagą urodzeniową. Istnieje przy tym ścisła korelacja między dojrzałością dziecka w momencie narodzin i ewentualnymi uszkodzeniami neurologicznymi – im krócej trwająca ciąża, większa niedojrzałość dziecka i poważniejsze problemy okołoporodowe, tym wyższe ryzyko zaburzeń rozwoju psychoruchowego.

Dziecko przedwcześnie urodzone wykazuje szereg cech niedojrzałości. W ocenie bezpośredniej dostrzegalne są:

• mała aktywność ruchowa,

• ułożenie ciała z kończynami górnymi i dolnymi wyprostowanymi w stawach biodrowych i kolanowych (wynik obniżonego napięcia mięśniowego),

• skóra o czerwonawym zabarwieniu, pokryta meszkiem płodowym i mazią płodową.

Do klinicznych cech wcześniactwa zalicza się oprócz powyższych także:

• zniesione lub słabo wyrażone odruchy fizjologiczne,

• prześwitującą siatkę naczyń krwionośnych,

• brak tkanki podskórnej,

• paznokcie niepokrywające opuszki palców,

• zarośnięte powieki,

• u chłopców brak jąder w mosznie, u dziewczynek srom ziejący,

• wiotką klatkę piersiową,

• zaburzenia oddechowe,

• nietolerancję żywienia.

W związku z ogólną niedojrzałością u wcześniaków stwierdza się wiele zaburzeń adaptacji, wśród nich zespół zaburzeń oddychania, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia metaboliczne, martwicze zapalenie jelit, przetrwałe krążenia płodowe, retinopatię wcześniaczą. Wykazują one szczególną skłonność do krwawień (krwawienia śródczaszkowe), drżenia i skłonność do drgawek, zaś żółtaczka jest u nich nasilona oraz przedłużona.

Mimo iż dzieci przedwcześnie urodzone stanowią grupę zagrożoną ryzykiem niepełnosprawności, większość z nich rozwija się prawidłowo. Zgodnie z danymi 75% dzieci z masą urodzeniową 1000–1500 g oraz 90% z masą powyżej 1500 g uzyskuje prawidłowe wyniki w testach oceniających rozwój psychomotoryczny dzieci 2-letnich.

Literatura:

Wcześniak, red. E. Helwich, Warszawa 2002.

Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata życia, red. K.M. Kornacka, Warszawa 2003.

Z. Kułakowska: Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu. Od neurofizjologii do rehabilitacji, Lublin 2003.

R. Michałowicz: Noworodek przedwcześnie urodzony (noworodek o małej masie urodzeniowej), [w:] Mózgowe porażenie dziecięce, red. R. Michałowicz, Warszawa 2001, s. 54–57.

H. Sawulicka-Oleszczuk: Klasyfikacja noworodków, [w:] Opieka nad noworodkiem, red. A. Bałanda, Warszawa 2009, s. 13–31.